Логотип журнала "Провизор"








Приливы основные от приливов при климаксе

Приливы Основные подходы к лечению

Angelene van der Westhuisen, BPharm, Университет Претории, отделение фармакологии

Большинство женщин в пременопаузный и постменопаузный периоды жалуются на приливы. Основная задача фармацевта — помочь изменить отрицательное отношение к менопаузе и ее симптомам благодаря лучшей осведомленности. Женщин необходимо убедить в том, что краткосрочная гормональная терапия для устранения климактерических симптомов является для большинства женщин безопасным терапевтическим лечением.Кроме того, фармацевт должен дать объективную информацию о нефармакологических методах лечения и применении средств альтернативной и нетрадиционной медицины

Определения

Большинство женщин в пременопаузный и постменопаузный периоды жалуются на приливы. Пременопауза — это период перехода от регулярной менструации к ее прекращению. Как правило, начало менопаузы приходится на 45,5–47,5 лет и длится в среднем четыре года.

Менопаузу определяют как полное прекращение менструации, вызванное прекращением активности фолликулов яичников. Диагноз менопаузы ставят ретроспективно, через 12 месяцев отсутствия менструации. Средний возраст менопаузы составляет 51 год. У курящих менопауза наступает на два года раньше, чем у некурящих.

Прилив — внезапное ощущение тепла, которое наиболее интенсивно чувствуется на лице, шее и груди. Приливы могут сопровождаться вазомоторными симптомами: потоотделением, появлением румянца, учащением сердцебиения, беспокойством, раздражительностью и даже паникой, а за ними часто следуют озноб и дрожь.

В среднем приливы длятся около четырех минут, но могут длиться и несколько секунд, и десять минут. Обычно приливы случаются несколько раз в день. У некоторых женщин приливы случаются лишь несколько раз в неделю, у других — один-два раза в день, а есть женщины, у которых приливы случаются ежечасно как днем, так и ночью. Они часто просыпаются, что вызывает нарушения сна и может таким образом привести к бессоннице, раздражительности и проблемам с памятью и концентрацией внимания.

Эпидемиология

Систематический анализ вазомоторных симптомов менопаузы показал, что симптомы имеют место у 14–51 % женщин до пременопаузы, 35–50 % во время пременопаузы и у 30–80 % после менопаузы. Приливы имеют тенденцию наиболее часто случаться в течение первого года после последнего менструального цикла и могут возникнуть в любое время дня и ночи. Более чем у 80 % женщин приливы продолжаются больше года. У многих женщин приливы прекращаются самопроизвольно без всякого лечения через несколько лет после начала. Почти треть женщин в постменопаузный период жалуются на симптомы, которые длятся в течение пяти лет после естественной менопаузы, а у 20 % женщин приливы могут продолжаться в течение 15 лет.

У некоторых групп риска вероятность возникновения приливов выше: при низких концентрациях эстрадиола и эстрона, при пониженной массе тела, при недостатке или полном отсутствии физической нагрузки, при курении. Частота вазомоторных симптомов и, следовательно, жалобы на них разные у разных населений и культур.

В США приливы чаще случаются у афро- и латиноамериканок, они реже встречаются у китаянок и японок, чем у европейских женщин. Первоначально считалось, что тучность (ожирение) у женщин ассоциируется с меньшей вероятностью приливов во время менопаузы благодаря трансформированию андрогена в эстроген в жировых отложениях тела. Однако позже появился постулат, что увеличение жировой ткани фактически ассоциируется с большей вероятностью приливов. Для женщин, у которых менопауза наступила в более молодом возрасте, вероятность появления неприятных симптомов выше. Внезапная менопауза, вызванная хирургическим вмешательством, ведет к 90 % вероятности приливов в течение первого года после такого вмешательства. Симптомы, связанные с хирургической менопаузой, часто более сильные и могут длиться дольше, чем симптомы, связанные с нехирургической менопаузой.

Две трети женщин с раком молочной железы в постменопаузный период жалуются на приливы, более чем у половины приливы выражены очень сильно.

Приливы могут быть также вызваны систематическим заболеванием, неврологическими нарушениями, алкоголем, наркотиками, особенностями питания и пищевыми добавками. Мужчины, принимающие терапию при утрате андрогена, тоже страдают от приливов.

Этиология / патофизиология

Несмотря на многочисленные теории, точная патофизиология приливов пока еще неизвестна. Физиологические изменения, связанные с приливами, отличаются от всех других состояний притока крови.

Считается, что физиологический механизм, вызывающий приливы, является результатом повышенной температуры тела, что ведет к кожной вазодилатации, за которой следует приток крови и потоотделение в связи с последующим понижением температуры, ознобом и потенциальным облегчением. Считается, что в пределах гипоталамической терморегулирующей зоны есть межпороговая зона, которая определяется как порог между потоотделением и лихорадочным ознобом. Есть доказательства того, что после менопаузы эта межпороговая зона суживается. Пусковые механизмы этого изменения межпороговой зоны могли включать в себя нехватку серотонина (5-гидрокситриптамина), норадреналина (норэпинефрина) и эстрогена.

Роль фармацевта

Перед тем как проконсультировать о лечении приливов, возникших в связи с менопаузой, фармацевт должен исключить другие причины приливов. Приток крови может быть вызван некоторыми системными заболеваниями, например гиперфункцией щитовидной железы, феохромоцитомой, карциноидным синдромом, расстройством панического типа или диабетом. Также он может быть вызван побочным действием таких лекарств, как антиэстрогены или избирательные модуляторы рецепторов эстрогена, бромокриптин, блокатор кальциевого канала, цефалоспорин, холинэргические препараты, кетоконазол или никотиновая кислота. Взаимодействие определенных лекарств, таких как метронидазол и хлорпропамид, и алкоголя также может привести к притоку крови.

Фармацевт должен рассказать, что женщинам любой культуры преодолеть менопаузу можно с помощью здорового образа жизни, включая физическую нагрузку, питание и духовность. Общие рекомендации для женщин в период менопаузы: нормальный индекс массы тела, отказ от курения и регулярные физические нагрузки. Если факторы риска возникновения приливов можно идентифицировать (например, алкоголь, горячие напитки, острая пища), их нужно избегать.

Фармацевт может предложить женщинам в период менопаузы нефармакологическое методы коррекции приливов; средства нетрадиционной и альтернативной медицины; лекарственную терапию.

Фармацевт может помочь изменить отрицательное отношение к менопаузе и ее симптомам благодаря лучшей осведомленности. Женщин нужно убедить в том, что краткосрочная гормональная терапия (ГТ) для устранения климактерических симптомов является для большинства женщин безопасным терапевтическим лечением.

Возможности нефармакологического лечения

При умеренных симптомах у женщины фармацевт может посоветовать нефармакологические способы устранения симптомов. Например: вентиляторы, кондиционеры или холодная вода для ослабления этих симптомов. Уменьшение количества одежды, одежда из хлопка также могут ослабить приливы. Другие методы включают в себя физические упражнения, диеты, акупунктуру, бихевиоральную терапию и изменение образа жизни. Бихевиоральная терапия включает в себя медитацию, практическую релаксацию, биологическую обратную связь, размеренное дыхание. Доказано, что размеренное медленное дыхание, контролирующее диафрагмальное дыхание, которое выполняется или через регулярные промежутки времени в течение дня, или при наступлении прилива, помогает при приливах.

Нетрадиционная и альтернативная медицина

Беспокойство по поводу безопасности климактерической ГТ после опубликования Women’s Health Initiative Study и Million Women Study привело к тому, что многие женщины перешли на альтернативную терапию, ошибочно считая ее более безопасной и «более натуральной». Фармацевт должен информировать женщин о возможных многочисленных побочных эффектах и взаимодействиях лекарств и методов лечения__с нетрадиционной и альтернативной медициной. «Натуральное» не всегда означает безопасное! Некоторые взаимодействия могут вызвать летальный исход.

Исследования методом случайной выборки показали, что доказательств того, что нетрадиционная и альтернативная медицина ослабляет климактерические симптомы или обладает теми же самыми преимуществами, что и традиционная медицина, немного.

Нетрадиционная и альтернативная медицина включает в себя лечение травами (см. таблицу), гомеопатию, акупунктуру, рефлексологию, магнетизм, акупрессуру, аюрведическую медицину, остеопатию и др.

Женщинам нужно сообщить, что данные об эстрогенном эффекте сои очень неубедительные. Это означает, что женщины, у которых в истории болезни есть обусловленный гормонами рак (молочной железы, матки или яичников), тромбоэмболические или сердечнососудистые заболевания, не должны применять лечение, основанное на сое. Фитоэстрогены и, возможно, воронец красный, связывают рецепторы эстрогена и могут вызывать неблагоприятные исходы, сходные с исходами, наблюдаемыми с эстрогенами. Большинство доказательств свидетельствуют, что альтернативная медицина не более эффективна для ослабления приливов, чем плацебо.

Фармакологическое лечение

Включает в себя гормональное и негормональное лечение.

Гормональное лечение

Во время менопаузы ГТ является самым эффективным лечением вазомоторных симптомов и улучшает качество жизни тех женщин, у которых эти симптомы могут вызывать недомогание и ограничивать дееспособность.

Фармацевт может проконсультировать пациента относительно тех факторов, которые ему нужно рассмотреть, прежде чем принять решение, возможна ли гормональная терапия или нет. Возраст, выраженность симптомов, медицинское состояние и история болезни — ключевые факторы в процессе принятия решения. Эстрогенов должны избегать женщины, у которых в истории болезни есть сердечно-сосудистые заболевания или велик их риск, рак молочной железы, рак матки, венозные тромбоэмболические заболевания или острые заболевания печени или хронические активные гепатиты. Пациента нужно убедить в том, что прием эстрогена (или только его одного, или в комбинации с прогестогеном) для борьбы с климактерическими симптомами представляет собой безопасное терапевтическое средство для большинства женщин.

Эстроген эффективно устраняет приливы, но механизм его действия неизвестен.

ГT признана золотым стандартом для ослабления вазомоторных симптомов. В многочисленных исследованиях сравнивалась действенность различных типов, способов применения и доз ГТ для ослабления вазомоторных симптомов. Доказано, что ГТ ослабляет симптомы, независимо от способа применения или типа эстрогена или прогестогена. Исследования методом случайной выборки показали, что эффект плацебо колеблется от 20 до 50 % ослабления частоты и силы приливов.

Климактерическая ГТ включает в себя:

  • лечение эстрогеном;
  • комбинированное лечение эстрогеном и прогестогеном;
  • комбинированное последовательное лечение эстрогеном и прогестогеном;
  • комбинированное непрерывное лечение эстрогеном и прогестогеном.

ТаблицаСРЕДСТВА НЕТРАДИЦИОННОЙ И АЛЬТЕРНАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХСИМПТОМОВ
Средство Эффективность Предостережение

Соя (фитоэстроген)

Противоречивые свидетельства,
которые трудно оценить

В некоторых исследованиях отмечена
внутриматочная гиперплазия

Клевер луговой (фитоэстроген)

Большая часть клинических данных
не показывает исключительной
эффективности

Безопасность при раке молочной железы
под вопросом

Воронец красный (Actaea racemosa)

Определенных выводов нет

Может иметь эстрогенное действие, есть
данные о печеночной токсичности

Дон кваи (Angelica sinesis)

Не превосходит плацебо

Взаимодействует с варфарином,
фотосенсибилизация

Энотера (Oenothera biennis)

Не эффективна для лечения приливов

 

Женьшень (Panax gingseng)

Не превосходит плацебо

Есть данные о маточном кровотечении
в менопаузе и масталгии.
Взаимодействует с варфарином

Кава кава (Piper methysticum)

Противоречивые данные

Повреждение печени привело к отмене

Гинкго (Gingko biloba)

Недостаточно данных

 

Зверобой (Hypericum perforatum)

Недостаточно данных, которые
подтверждали бы эффективность при
приливах

 

Ягода витекса священного (Agnus
castus), корень лакричника, хмель
обыкновенный, шалфей, корень
валерианы

Недостаточно данных, которые
подтверждали бы эффективность при
приливах

 


Недостатком комбинированного последовательного лечения эстрогеном и прогестогеном являются разрастание эндометрия и ежемесячные кровотечения, в то время как комбинированное непрерывное лечение эстрогеном и прогестогеном предотвращает разрастание эндометрия и не приводит к ежемесячным кровотечениям.

Фармацевт должен информировать женщин, страдающих от таких побочных эффектов эстрогена, как масталгия и болезненность груди, о том, что эти симптомы обычно периодически появляются и исчезают, и что им нужно продолжать лечение в течение как минимум трех месяцев прежде, чем начать рассматривать изменение режима или дозы.

Для лечения приливов у женщин, которые не могут принимать эстроген, также используются пероральный, внутримышечный и локальный способы введения прогестогенов. Исследования доказали их эффективность, но связанные с ними побочные эффекты, такие как кровотечения и увеличение массы тела, часто ограничивают их использование при этом показании. Дозы, способные контролировать вазомоторные симптомы, могут увеличивать риск венозной тромбоэмболии.

Прогестогены, используемые при режиме ГТ, включают в себя аналоги тестостерона (норгестрел, левоноргестрел и норэтистерон) и аналоги прогестогена (дидрогестерон и медроксипрогестерон). Дроспиренон является прогестогеном, который химически связан со спиронолактоном.

Связанные с прогестогеном побочные эффекты часто напоминают предменструальные симптомы. Симптомы обычно связаны с типом и дозой прогестогена и длительностью терапии. Их можно контролировать изменением типа прогестогена, уменьшением дозы (настолько долго, насколько это подходит для защиты эндометрия), изменением способа введения или длительности терапии.

Тиболон (Ливифем®) является средством, альтернативным ГТ, для женщин, у которых постменопаузный период длится год. Он обладает слабым эстрогенным, прогестогенным и андрогенным эффектом. Он не вызывает кровотечения у женщин в постменопаузный период. Доказано, что он увеличивает плотность костной массы и понижает уровень холестерина, но также доказано и то, что увеличивается риск рецидива рака молочной железы.

Негормональное лечение

Негормональное консервативное лечение менее эффективно устраняет вазомоторные симптомы, чем эстроген, а доказательства эффективности противоречивы. Негормональная терапия включает клонидин, избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и габапентин.

Клонидин — агонист альфа-2адренорецепторов центрального действия, первоначально разработанный для лечения гипертензии. Исследования методом случайной выборки показали, что свидетельства эффективности лечения приливов противоречивы.

Некоторые исследования доказали эффективность флуоксетина, пароксетина, циталопрама и венлафаксина. Наиболее убедительные данные получены для венлафаксина при дозе 37,5 мг два раза в день. Но большая часть положительных результатов краткосрочна и длится всего лишь несколько недель.

Габапентин — аналог гамма-аминомасляной кислоты, используемый при лечении эпилепсии, невропатической боли и мигрени. Он ослабляет интенсивность приливов примерно на 50 % при использовании дозы 900 мг в день.

Практический подход к ослаблению приливов во время менопаузы

Для лечения климактерических симптомов FDA и Американский колледж акушерства и гинекологии рекомендуют применение постменопаузной гормонотерапии в наименьших дозах, способных адекватно контролировать симптомы, и в течение как можно более короткого периода. Североамериканское климактерическое общество рекомендует женщинам со слабо выраженными вазомоторными симптомами сначала попробовать изменить свой образ жизни, можно также попробовать применение средств, отпускаемых без рецепта нетрадиционной и альтернативной медицины. Два антигипертензивных средства — клонидин и метилдофа — показали умеренную эффективность, но с относительно высокой долей отрицательных воздействий. При умеренносильных приливах настоятельно рекомендуется ГТ. Если у женщины нет гистерэктомии, эстроген с добавлением прогестогена рекомендуется для предотвращения появления эндометриальной гиперплазии. Рекомендуется краткосрочная терапия на период от двух до трех лет, но не дольше пяти лет. Лечение прогестогенами, избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, или габапентином предлагается в качестве альтернативы тем женщинам, которые хотят избежать лечения эстрогенами. Это лечение подходит тем женщинам, для которых эстроген противопоказан, плохо переносится или для тех, кто прекратил прием эстрогена и ожидает рецидива симптомов. Габапентин благодаря его снотворному эффекту может помочь женщинам с преобладанием ночных симптомов, но в то же время он минимизирует седативный эффект в дневное время. Женщинам с преобладанием дневных симптомов подойдут избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, поскольку они обладают меньшим седативным действием, чем габапентин.

У большинства женщин в постменопаузный период приливы постепенно затухают и без лечения, поэтому прием препаратов можно постепенно сводить на нет после одного-двух лет приема. Иногда симптомы продолжаются, тогда нужно пересматривать методы лечения. Внезапное прекращение ГТ можно попробовать применить для женщин со слабо выраженными симптомами и с симптомами средней тяжести, но для женщин с сильно выраженными вазомоторными симптомами рекомендуется постепенный отказ (шесть месяцев —один год). Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и габапентин нужно тоже отменять постепенно.

Показания для ГТ

  • Вазомоторные симптомы и связанные с ними расстройства сна.
  • Симптоматическая урогенитальная атрофия.
  • Повышенная хрупкость костей у женщин с преждевременной менопаузой, вторичной аменореей и у женщин с остеопенией с риском перелома.
  • Остеопороз у женщин 50– 60 лет с риском перелома, с вазомоторными симптомами или без них.

Противопоказания для ГТ

  • Текущий, перенесенный или предполагаемый рак молочной железы.
  • Выявленные или предполагаемые зависящие от эстрогена злокачественные опухоли.
  • Нераспознанное генитальное кровотечение.
  • Нелеченая эндометриальная гиперплазия.
  • Перенесенная неизвестного происхождения или текущая венозная тромбоэмболия.
  • Диагностированная артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца.
  • Обострение заболеваний печени.
  • Поздняя порфирия кожи (абсолютное противопоказание).
  • Систематическую ГТ не следует начинать после 60 лет.
  • Лечение климактерических симптомов не следует начинать без надлежащей клинической оценки, включая проверку молочных желез и органов таза.

Если эстроген-прогестогеновая терапия требуется в течение более пяти лет, рекомендуется перейти с последовательной ГТ к непрерывной комбинированной ГТ.

Лечение климактерических симптомов после рака молочной железы

Для ослабления приливов у пациентов с раком молочной железы используются тамоксифен и ралоксифен. Прогестогены являются наиболее изученным средством лечения климактерических симптомов после диагноза рака молочной железы и кажутся умеренно эффективными. Хотя высокие дозы мегестрола ацетата и эффективны при лечении рака молочной железы, есть теоретический риск того, что низкие дозы прогестогена могут вызвать рост опухолевых клеток и увеличить риск развития нового рака молочной железы или рецидив. У женщин с раком молочной железы тиболон может повысить риск рецидива, поэтому его не рекомендуют для облегчения симптомов. Возможно, что нетрадиционную и альтернативную медицину при климактерических симптомах чаще используют пациенты с раком молочной железы, чем пациенты без него. При применении лекарственных растений женщин необходимо предупреждать о многих возможных взаимодействиях с противоопухолевыми лекарственными препаратами.

Женщины с раком молочной железы, принимающие тамоксифен, должны с осторожностью принимать избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, поскольку они ухудшают метаболизм тамоксифена до его наиболее активного метаболита эндоксифена. Вышеуказанные группы препаратов следует оставлять для лечения приливов у тех женщин с раком молочной железы, которые получают ингибитор ароматазы или не получают никакого другого лечения.

Можно утверждать, что ГТ улучшает качество жизни тогда, когда не помогли другие вмешательства при сильно выраженных климактерических симптомах, но женщин нужно информировать об относительном риске рецидива и риске нового первичного рака молочной железы. ГТ также можно рассматривать для женщин с метастазирующими опухолями, для которых преимущество качества жизни более важно, чем риски.

Небольшие дозы ГТ

Следует рассматривать дозы терапии эстрогена и эстрогена и прогестогена ниже стандартных, поскольку многие исследования показали почти одинаковые вазомоторные и вульвовагинальные симптомы и сохранение минеральной плотности костной ткани. Некоторым женщинам может потребоваться дополнительная местная терапия. Более низкие дозы легче переносятся и могут иметь лучшее соотношение «риск — преимущество», чем стандартные дозы, хотя более низкие дозы еще не тестировались при долгосрочных испытаниях.

Отличные от перорального пути введения ГТ

Отличные от перорального пути введения терапии эстрогена и эстрогена и прогестогена могут иметь преимущества и недостатки по сравнению с пероральным, но долгосрочное соотношение «риск — преимущество» еще не было продемонстрировано. Было доказано, что при приеме эстрогена трансдермально уменьшается риск тромбоза глубоких вен, но увеличивается риск развития рака молочной железы как при пероральном, так и при трансдермальном введении эстрогена. Отличный от перорального путь введения помогает избежать влияния первого прохождения на печень, он может быть предпочтителен при гипертриглицеридемии, болезни печени, мигрени, непереносимости глюкозы, повышенном риске венозной тромбоэмболии и курении.

Доказательства безопасности ГТ

Карцинома эндометрия

Эстрогены, которые применяют без прогестогенов женщинам со здоровой маткой, вызывают быстрое разрастание эндометрия. Всем женщинам, у которых не было гистерэктомии, нужно назначать комбинации эстроген-прогестогена для предотвращения гиперплазии и карциномы эндометрия.

Рак молочной железы

Применение ГТ дольше пяти лет связывают с небольшим, но статистически значимым увеличением коэффициента заболеваемости раком молочной железы. Повышенный коэффициент заболеваемости главным образом ассоциируется с приемом комбинации эстроген-прогестогена. Прием эстрогенов связывают с гораздо меньшим статистически значимым повышением риска рака молочной железы.

Все женщины, независимо от того, принимают они ГТ или нет, долж-ны ежегодно проходить осмотр молочных желез и делать маммографию как минимум каждые три года, начиная с возраста 50 лет.

Тромбоз глубоких вен и эмболия сосудов легких

ГТ связывают с небольшим, но существенным увеличением коэффициента заболеваемости тромбозом глубоких вен и эмболией сосудов легких. Это особенно наглядно проявляется в течение первых 6–12 месяцев приема ГТ.

ГТ противопоказана женщинам с подтвержденными ранее тромбозом глубоких вен или эмболией сосудов легких.

Всем женщинам, принимающим гормональные препараты, которым предстоит хирургическая операция или иммобилизация, нужно проводить профилактическую антикоагулянтную терапию в течение любого срока.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания

У женщин, возраст которых превышает 60 лет, в постклимактерический период ГТ может ассоциироваться с повышенным риском ишемической болезни сердца и расстройства мозгового кровообращения, включая инсульт. Возможно, риск инсульта зависит от дозы гормонального препарата. Может быть, меньшие дозы могут оказывать профилактический эффект, однако использование больших доз представляется опасным.

Риски рака молочной железы, тромбоза глубоких вен, эмболии сосудов легких и сердечно-сосудистых заболеваний увеличиваются с возрастом. Если женщины приостанавливают применение ГТ на срок 6–12 месяцев, риск не повышается сверх обычного риска, связанного с возрастом.

Вывод

Приливы могут существенно влиять на качество жизни. Количество информации об этиологии приливов и эффективном лечении, за исключением ГТ только эстрогеном или комбинированно эстрогеном и прогестогеном, довольно ограничено.

Мнение специалистов в течение последних двух десятилетий менялось с 1990-х гг., когда наблюдалась высокая приверженность ГТ, до начала 2000-х, когда наблюдалась позиция ограниченного применения. Сейчас предпринимаются новые попытки определить роль ГТ при менопаузе. Решая вопрос о применении ГТ, женщина должна учитывать выраженность своих симптомов и свои факторы риска, например остеопороз, сердечные заболевания и гормонозависимые виды рака. Для многих женщин важно немедленное ослабление климактерических симптомов, которое перевешивает как долгосрочные риски, так и преимущества. ГТ является наиболее эффективным способом лечения вазомоторных симптомов, она существенно улучшает качество жизни женщин, преодолевающих период менопаузы. Для женщин, которым противопоказана ГТ, также можно рассмотреть применение негормональной терапии, такой как избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и габапентин. Женщинам не стоит также внушать, что натуральная или альтернативная терапия является «безопасной », и нужно сообщать о многих возможных взаимодействиях лекарственных препаратов с лекарственными растениями. Фармацевт обязан быть в курсе последних фактов и следить за литературой, чтобы дать женщине надлежащий совет по преодолению приливов во время менопаузы.

http://www.sapj.co.za

Перевод Светланы Бондаревой

http://www.provisor.com.ua






© Провизор 1998–2015


Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?










Крем от морщин
Возможен ли эффект? →
Лечение миомы матки
Как отличить ангину от фарингита






Журнал СТОМАТОЛОГ





Яндекс.Метрика